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Bypass-Operationen: Wie sie durchgeführt werden

In Deutschland wurden im vergangenen Jahr 68.386 Bypässe gelegt (Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Bremen). Für die betroffenen Patienten bedeutete dieser Eingriff eine zweite Lebenschance.

Die Bypässe sorgen dafür, dass der Blutfluss in den lebenswichtigen Herzkranzarterien, die das Herz versorgen, wieder hergestellt wird.

So funktioniert eine Bypass-OP

Bypass-Operationen zählen in Deutschland zu den am häufigsten durchgeführten Operationen. Sie verbessern die Lebensqualität der Patienten. Und nicht nur das. Wenn die Operierten ihren Lebensstil in Hinblick auf die Herzgesundheit ändern und falls nötig, Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels einnehmen, können die Bypässe deren Leben deutlich verlängern.

Ihr Herzmuskel braucht fürs Überleben eine konstante Versorgung mit sauerstoffreichem Blut. Das Blut wird von 2 Koronararterien geliefert, einer rechten und einer linken, die sich von der Aorta abzweigen. Das ist das größte Blutgefäß, das das Blut in alle Körpergewebe transportiert.

Die linke Herzkranzarterie verzweigt sich nach einem kurzen Stück in 2 Gefäßäste. Viele kleine Gefäße zweigen sich von diesen größeren Arterien ab. Sie alle gewährleisten, dass der Herzmuskel mit sauerstoffreichem Blut ausreichend versorgt wird.

Koronare Herzkrankheit: 1 Million Menschen in Deutschland sind betroffen

Der größte Feind der Koronararterien ist die Arteriosklerose, die fortschreitende Bildung von harten Ablagerungen, den so genannten Plaques. Sind die Gefäße, die das Herz versorgen, von Arterio-sklerose betroffen, spricht man von der Koronaren Herzkrankheit. In Deutschland leiden etwa 1 Million Menschen an einer Koronaren Herzkrankheit. Sie ist die häufigste Todesursache.

Wenn sich diese Gefäße verengen oder mit der Zeit teilweise zusetzen, leidet das Herz zunehmend an einer Unterversorgung mit Sauerstoff. Mediziner nennen diesen Zustand Ischämie.

Eine Ischämie tritt dann auf, wenn Sie sich körperlich überanstrengen oder unter Stress stehen. Ihr Herzmuskel arbeitet dann stärker als normal, schafft es aber nicht, sich ausreichend mit sauerstoffreichem Blut zu versorgen.

Das kann zu Symptomen wie Druckgefühl oder Schmerzen im Brustkorb (Angina pectoris) führen. Ist ein ganzes Gefäß blockiert, kann das einen Herzinfarkt (Myokardinfarkt) verursachen.

Änderung der Lebensweise ermöglicht den Behandlungserfolg

Zur Behandlung der Koronaren Herzkrankheit müssen die meisten Patienten ihre Ernährung und die haupsächlich sitzende bzw. bewegungsarme Lebensweise umstellen sowie, falls sie bislang Raucher waren, aufs Rauchen verzichten.

Zudem müssen sie möglicherweise Medikamente einnehmen, die ihren Cholesterin- und Triglyzeridspiegel im Blut verbessern und den Bluthochdruck (Hypertonie) senken.

In Abhängigkeit vom Ausmaß Ihrer Koronaren Herzkrankheit wird Ihnen Ihr Arzt zur besseren Blutversorgung des Herzens eine Angioplastie (Aufdehnung der verstopften Gefäße mit einem Ballonkatheter) oder eine Bypass-Operation empfehlen.

Ein aufblasbarer Ballon wird in die Arterie eingeführt

Bei der Angioplastie wird ein kleiner Schlauch (Katheter) durch eine Arm- oder Beinarterie bis hin zur verengten Stelle vorgeschoben. Dann wird ein Ballon bis zur Verengung geschoben, der dann an dieser Stelle aufgeblasen wird.

Dabei werden die Ablagerungen an die Gefäßwand gedrückt und die Arterie wird geweitet. Zusätzlich kann eine kleine metallene Röhre oder Spirale (Stent), die häufig mit Medikamenten beschichtet ist, eingesetzt werden. Diese haben die Aufgabe, die Arterie offen zu halten.

Anders als bei der Angioplastie, bei der die blockierte Arterie wieder geöffnet wird, wird durch einen Bypass eine Umleitung für das Blut um die Blockade geschaffen. Ein Bypass ist dann die Methode der Wahl, wenn eine der folgenden Voraussetzungen zutrifft:

  • Die Symptome Ihrer Angina pectoris verschlechtern sich trotz anderer Behandlungsmaßnahmen. Außerdem sind bei Ihnen mehrere Koronararterien betroffen.
  • Mehrere Koronararterien sind verstopft und die Pumpleistung der linken Herzkammer ist schwach.
  • Die linke Koronararterie (welche die linke Herzkammer, das wichtigste Element der Pumpe, mit Blut versorgt) ist stark verengt.

Selbst bei 90-Jährigen können Bypass-Operationen durchgeführt werden

Wenn keine anderen ernsthaften Erkrankungen oder medizinischen Probleme dagegen sprechen, die das Risiko für Komplikationen erhöhen, können Bypass-Operationen selbst bei über 90-Jährigen noch durchgeführt werden. Das Risiko bei diesem Eingriff zu versterben, ist äußerst gering. Es liegt derzeit bei unter 2,5% mit abnehmender Tendenz.

Normalerweise werden mehrere arterielle Umleitungen – bis zu 6 oder 7 Stück – gelegt. Häufig nehmen die Chirurgen den Eingriff unter Öffnung des Brustkorbs vor. Dabei wird in der Regel eine Herz-Lungen-Maschine eingesetzt, die für die Dauer der Operation die Funktion des Herzens und der Lunge übernimmt.

Erst durch diese künstliche Pumpe kann der Operateur den Herzschlag anhalten, während er die Gefäßtrans-plantate festnäht. Er kann dann später den Blutfluss um das blockierte Herzkranzgefäß umleiten.

Die eingesetzten Gefäßtransplantate werden von anderen Arterien und Venen Ihres Körpers entnommen, die diese Entnahme verkraften können. Dazu gehören:

  • die Brustwandarterien (Arteria mammaria interna oder Arteria thoracica interna): Diese beiden Arterien sitzen links und rechts vom Brustbein (Sternum). Normalerweise wird die linke Arterie (Arteria mammaria interna) als Transplantat benutzt. Dabei wird ein Ende des Gefäßes von der Brustkorbwand abgetrennt und an Stelle der verstopften Koronararterie befestigt.
  • die Beinvene (Vena saphena): Diese Vene ist ein langes Gefäß, das direkt unter der Oberfläche Ihrer Beine verläuft. Ein Ende des von dieser Vene entnommenen Segments wird mit der Aorta verbunden, das andere wird über dem erkrankten Herzkranzgefäß befestigt. Bei mehrfachen Blockaden werden zusätzliche Transplantate benötigt.
  • die Unterarmarterie (Arteria radialis): Diese Arterie sitzt im Handgelenk und wird zuweilen auch als Transplantat verwendet.

Minimal-invasive Techniken gibt es auch für Herzoperationen

Auch in der Herzchirurgie halten minimal-invasive Techniken Einzug. Bei diesen Techniken muss der Brustkorb nicht mehr geöffnet werden.

Beim minimal-invasiven direkten Koronararterien-Bypass (MIDCAB) wird nur ein kleiner Schnitt in der Nähe der linken Brust gesetzt. Manchmal wird ein Teil einer direkt über dem Herzen liegenden Rippe entfernt. Eine Herz-Lungen-Maschine wird bei diesem Eingriff nicht benutzt.

Mit dieser Methode kann nur die Koronararterie, die vorne am Herzen verläuft, umgeleitet werden. Der Eingriff kann nur bei Einfach- oder eventuell Zweifach-Bypass-Operationen eingesetzt werden, nicht aber bei Patienten, die mehrere Bypässe benötigen.

Forscher und Kardiologen auf diesem Gebiet arbeiten daran, die Methoden zu vereinfachen, mit denen kleinere Gefäßtransplantate an die Herzkranzgefäße angeschlossen werden können.

Dabei kommen Klammern oder kleine Magnete als Verbindungsstücke in Betracht. Weitere Forschungsfortschritte bezüglich der Verbindung von Gefäßen könnten die PACAB-Methode zu einer schnellen, weniger komplizierten OP-Methode werden lassen.

Wie geht es nach der Erholungsphase weiter?

Normalerweise bleibt man für eine Bypass-Operation weniger als eine Woche im Krankenhaus. Um sich wieder vollständig zu erholen, brauchen die meisten Patienten zwischen 6 und 8 Wochen.

Wie bei anderen operativen Eingriffen auch, können ältere Menschen danach einige Anzeichen von Wahrnehmungsstörungen haben. Dazu gehören Konzentrationsschwierigkeiten, Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis oder Stimmungsschwankungen. Bei den meisten betroffenen Patienten verlieren sich diese Beschwerden innerhalb von 3 bis 6 Monaten. Sie fühlen sich danach wieder wie zuvor.

Die überwältigende Mehrheit aller Bypass-Patienten erfährt durch die Operation eine Verbesserung ihrer Angina pectoris und damit auch eine Verbesserung ihrer Lebensqualität.

Stents: Moderne Alternativen zum Bypass?

Mit den in den 1990er Jahren aufkommenden so genannten Stents gab es eine viel einfachere Möglichkeit, die Gefäße wieder zu erweitern: Die Drahtgeflechte werden einfach per Katheter durch einen Schnitt in der Leiste bis in die Herzkranzgefäße vorgeschoben, um das Gefäß zu stabilisieren.

Jedes Jahr erhalten in Deutschland etwa 240.000 Patienten eine solche Gefäßstütze. nur noch etwa 65.000 Patienten wird ein Bypass eingesetzt.

Moderne Stents erhöhen das Herzinfarktrisiko um das Dreifache

Doch die althergebrachte Bypass-Methode hat durchaus ihre Vorteile. Das Problem der ersten Stent-Generation: Der Fremdkörper aus Metall regt das umgebende Gewebe zum Wuchern an. In jedem dritten Fall setzt sich das Drahtgeflecht daher langsam wieder zu und muss in einem weiteren Katheter-Eingriff erneuert werden.

Seit etwa fünf Jahren gibt es eine neue Stent-Generation, deren Edelstahlfäden mit Medikamenten beschichtet sind (u. a. mit den Zellgiften Sirolimus oder Paclitaxel), die die Einwucherungen unterdrücken. Die Rate an Stentverschlüssen sinkt mit ihnen auf etwa 10 %.

Doch nun sind auch diese neuen Stents in Verruf geraten. So erbrachte eine Vergleichsstudie der Universität Basel an 746 Patienten im Jahr 2006 ein erschreckendes Ergebnis: Innerhalb von 18 Monaten kam es mit ihnen deutlich öfter zu Herzinfarkten oder Herztod (4,9 %) als mit den unbeschichteten Modellen (1,3 %).

Der Grund: Offensichtlich bleiben die neuen Stents durch die Beschichtung länger als ,,nackte“ Drahtgerüste in den Gefäßen erhalten, ohne dass sie wie die unbeschichteten Modelle rasch von Blutgefäßzellen ausgekleidet werden.

Hier bilden sich dann leicht Blutgerinnsel, die zu einem plötzlichen Gefäßverschluss führen. Als Konsequenz daraus müssen Patienten mit einem beschichteten Stent bis zu zwei Jahre lang gerinnungshemmende Medikamente einnehmen.

In diesen Fällen sollten Sie auf beschichtete Stents verzichten:

  • wenn Operationen absehbar sind (dann müssten Gerinnungshemmer abgesetzt werden)
  • bei erhöhtem Thromboserisiko
  • wenn mehrere Koronargefäße verstopft sind oder die Engstelle kompliziert liegt
  • wenn Sie bereits mehrere Medikamente einnehmen müssen

Die Geschichte der beschichteten Stents ist ein weiteres Beispiel dafür, wie in der Medizin oft vorschnell neue Therapien eingesetzt werden. Es drängt sich der Verdacht auf, dass auch hier die wirtschaftlichen Interessen (ein althergebrachter Stent kostet ca. 200 Euro, ein ,,innovativer“ beschichteter dagegen bis zu zehnmal mehr) schwerer wiegen als Ihre Gesundheit.

Ganz generell hat die ,,gute alte Bypass-Operation“ noch lange nicht ausgedient. Im September 2008 stellten Forscher aus 62 europäischen und 23 amerikanischen Herzzentren eine Studie mit über 3.000 Patienten vor.

Jeweils die Hälfte hatte einen Bypass oder einen (beschichteten) Stent erhalten. nach einem Jahr kam es bei 18 % der Stent-Patienten zu Komplikationen (u. a. Herzinfarkte, Schlaganfälle, erneute Operationen), aber nur bei 12 % der Bypass-Patienten.

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